Krankenhaus-Qualität verbessern durch PROM-Messung: Patientenbeurteilungen als Grundlage zur Verbesserung von Weiterempfehlung, Outcome, Versorgungsqualität
Patient reported outcome measurement als Säule für Outcomes und Weiterempfehlungsbereitschaft für Kliniken
Messung von Qualität im Gesundheitswesen: Eignen sich Patientenbefragungrn zur Identifikation von Versorgungsqualität in Krankenhaus bzw. Arztpraxis
Wie misst man Qualität im Krankenhaus?
Das Thema Qualität im Gesundheitswesen begleitet Kliniken und Arztpraxen seit langer Zeit. Das Ziel einer Gesundheitsdienstleistung ist immer, Krankheiten zu vermeiden, zu beseitigen oder (wo das nicht bzw. nicht mehr möglich ist) Symptome zu lindern oder möglichst lange beherrschbar zu machen.
Das hat mit der Qualität der Behandlung zu tun. Die richtige Maßnahme am richtigen Zeitpunkt führt dann zum perfekten Ergebnis, wenn sie lege artes durchgeführt wird und den Zielen des Patienten entspricht.
Wir unterscheiden im Gesundheitswesen verschiedene Begriffe von Qualität:
Strukturqualität
Strukturqualität dient dem Ziel, über Anforderungen an Ausstattung, Qualifikation, Mindeststandards ein bestimmtes Maß an Qualität sicherzustellen. Das geschieht in Arztpraxen z.B. durch den Facharztstandard, der Voraussetzung für einen Kassenarztsitz ist oder durch die Einführung von Mindestmengen für bestimmte Operationen in Krankenhäusern.
Prozessqualität
Prozessqualität bedeutet, die Art und Weise der Durchführung einer Dienstleistung über Standards zu beeinflussen. Das geschieht z.B. durch Checklisten oder dem „Team-Time-Out“ für Operationen, in denen in mehreren Stufen vom gesamten OP-Team Details zu Patienten, Besonderheiten des Eingriffs und genauer Eingriffsort besprochen werden.
Ergebnisqualität
Ergebnisqualität (Outcome) ist die Dimensionen, die das wirkliche Ziel der Behandlung wiederspiegelt: Eine komplikationslos und achsgerecht eingebaute Hüftendoprothese oder ein Blutdruck, der sich durch Medikation im Normalbereich befindet.
Qualität im Gesundheitswesen: Ziele der Gesundheitspolitik
Es ist klar erklärtes Ziel der Gesundheitspolitik, die Qualität im Gesundheitswesen zu fördern. Deshalb haben in den letzten Jahren neben einiger gesetzlicher Vorgaben auch erste Qualitätsindikatoren in den medizinischen Alltag Einzug erhalten.
Einige möchten wir Ihnen kurz skizzieren, damit Sie einen Eindruck über die Bedeutung der Qualität erhalten:
- Disease-Management-Programme der gesetzlichen Krankenversicherung: Das sind strukturierte Behandlungsprogramme für die häufigen chronischen Erkrankungen, in die sich Patienten bei ihrer jeweiligen Krankenkasse einschreiben können. Nach aktuellem Stand der Wissenschaft werden diese Patienten dann einrichtungsübergreifend behandelt. Ärzte bekommen dafür von den Kassen eine zusätzliche Vergütung. In den einzelnen Programmen werden Qualitätsparameter kontrolliert (z.B. der Langzeit-Blutzucker HbA1c im Disease-Management-Programm für Diabetiker)
- Qualitätsindikatoren sind fest definierte Kriterien, die Aussagen über die medizinische Qualität eines Krankenhauses oder einer Arztpraxis ermöglichen. Durch diese Indikatoren lässt sich also medizinische Ergebnis-Qualität messen, darstellen und auch vergleichen. Perspektivisch wird sich die Vergütung von Krankenhäusern an Qualitätskriterien orientieren. Schon heute können Krankenhäuser mit Kassen Zusatzvergütungen für bestimmte Leistungen vereinbaren, bei denen Qualitätsparameter eine Rolle für die Höhe der Vergütung spielen (z.B. für die Endoprothetik).
- Planungsrelevante Qualitätsindikatoren werden im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) vom IQTIG (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen) erarbeitet und im GBA beschlossen. Sie werden zukünftig dazu dienen, in der Krankenhausplanung die genehmigten Bettenzahlen von einzelnen Krankhäusern zu beeinflussen. Schon heute sind für erste Fachrichtungen Indikatoren vorhanden, z.B. in der Gynäkologie die Quote an vollständiger Entfernung des Ovars ohne pathologischen Befunde oder die Häufigkeit von Organverletzungen bei laparaskopischen Operationen. Eine Liste der aktuellen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren finden Sie als pdf-download hier.
Es ist davon auszugehen, dass neben diesen skizzierten Vorhaben zukünftig Qualitätsorientierung immer wichtiger für die Vergütung von Krankenhaus- und Arztleistungen wird.
Qualitätsmessung über Patientenbefragungen (patient reported outcome measurement PROM)
Leider ist es in der Medizin häufig nicht einfach, die Ergebnisqualität zu messen. Verschiedene Faktoren beeinflussen den „outcome“: Das sind Faktoren, die der Patient zu verantworten hat (z.B. durch ungesunden Lebensstil, wenig krankheitsförderliches Verhalten) oder Faktoren, die bestimmte Patientengruppen nicht vergleichbar machen und damit die Aussagekraft schmälern.
Deshalb setzt sich seit einigen Jahren als weitere Säule der Qualitätsmessung immer mehr durch, die Einschätzung des Patienten bei der Messung zu berücksichtigen.
Die sogenannte patientenbezogene Qualitätsmessung – auf Englisch als „patient reported outcome measures“ (PROM) bezeichnet – rückt den Patienten stärker ins Zentrum. Auf einem Röntgenbild kann man vieles beurteilen, aber nicht alles. Natürlich erkennt der erfahrene Radiologie oder Orthopäde, ob das künstliche Hüftgelenk achsgerecht eingebaut wurde. Doch vor allem der Patient kann beurteilen, wie funktionsfähig er selbst nach einer Operation im Alltag ist.
Erste randomisierte klinische Studien zeigen, dass die Erhebung von PROM-Werten in der klinischen Routine auch direkten Nutzen bringt.
- Die Dosierung von Schmerzmitteln konnte besser adaptiert werden
- Die Arzt-Patienten-Kommunikation verbesserte sich, es wurden mehr Themen besprochen und die Patienten fühlten sich stärker emotional unterstützt
- Die Überlebensrate von Krebespatienten erhöhte sich bei PROM-Messung signifikant
- Die Berücksichtigung von PROM-Daten über ein eHealth-System (Cankado-App) führt zu einer verbesserten Arzt-Patienten-Kommunikation
- Durch die PROM-Messung bei Chemo-Patienten ein Überlebensvorteil von fünf Monaten besteht
- Durch die PROM-Messung konnten bei kardiologischen Herzinsuffizienz-Patienten deutliche Verbesserungen des Gesundheitszustandes durch geänderte Medikation abhängig von den Patientenrückmeldungen festgestellt werden
Eine Zusammenfassung über den aktuellen Stellenwert von PROM-Messungen gibt es auch auf SpringerOnline.
Arzt-Patienten-Kommunikation und Interaktion mit Pflegekräften entscheidend
Durch die subjektive Perspektive des Patienten über seine Erkrankung und Behandlung sind also weitere Aussagen möglich, wie gut der Patient als Empfänger der medizinischen Leistung die Behandlung und Betreuung empfunden hat.
Diese subjektive Beurteilung des Patienten wird auch durch die Betreuungsleistung der Kliniken und Arztpraxen mit beeinflusst. Studien zeigen, dass eine professionelle Gesprächsführung mit empathischem Dialog positiven Einfluss auf die Gesundung hat:
- Patienten werden nach Operationen schneller fit werden, wenn die Operateure empathisch sind
- Bei onkologischen Patienten lässt sich eine höhere Lebensqualität feststellen, wenn die behandelnden Ärzte auch Empathie ausstrahlten. Depressionen waren dann geringer. Der
- Langzeit-Blutzucker-Wert von Diabetes-Patienten wurde besser, wenn die behandelnden Ärzte empathischer waren; metabolische Komplikationen waren seltener
- Selbst bei banalen Erkältungskrankheiten ließ sich feststellen, dass Empathie einen positiven Einfluss auf Dauer und Schwere der Erkrankung hatte
Insofern ist professionelle Gesprächsführung und Empathie nicht nur ein wichtiger Faktor für zufriedene Patienten, sondern hat direkten Einfluss auf Versorgungsqualität und medizinischen Outcome.
Patientenrelevante Endpunkte: Patientenzufriedenheit als Endpunkt bzw. Surrogat-Parameter für Outcome?
Damit schließt sich langsam der Kreis vom Thema „Qualität“ zur Thematik „Kommunikation und Patientenzentrierung“
Patienten-Nutzen kann in verschiedenen Dimensionen entstehen:
- Verbesserung des Gesundheitszustandes
- Verkürzung der Krankheitsdauer
- Verlängerung der Lebensdauer
- Verringerung der Nebenwirkungen
- Verbesserung der Lebensqualität
Gerade der letzte Aspekt hat durch subjektive Parameter wie PROM-Messung eine stärkere Rolle erhalten.
Lebensqualität
Was genau ist Lebensqualität?
- Die Komponenten der Lebensqualität sind facettenreich und umfassen verschiedene Bereiche des menschlichen Lebens. Gesundheit ist nur einer von mehreren Bestandteilen der Lebensqualität. Lebensqualität hat auch ökonomische und politische Dimensionen. In der Medizin bedeutet Lebensqualität meistens den rein gesundheitsbezogenen Aspekt des persönlichen Wohlbefindens.
- Das Konstrukt der gesundheitsbezogenen Lebensqualität kann aus der allgemeinen Gesundheitsdefinition der World Health Organisation (WHO) von 1948 abgeleitet werden.
Dor ist Gesundheit definiert als ein „Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen“
Gesundheitsbezogene Lebensqualität geht deshalb weit über rein physische Aspekte der Gesundheit im Sinne von klinischer Symptomatik oder „objektiver“ körperlicher Verfassung hinaus. - Daneben kommen Aspekte hinzu, wie kranke Menschen ihren Gesundheitszustand subjektiv erleben, wie sie in ihrem Alltag zurechtkommen und wie sie ihre sozialen Beziehungen gestalten.
- Deshalb handelt es sich bei der gesundheitsbezogenen Lebensqualität um ein mehrdimensionales Konstrukt aus physischen, psychischen, sozialen und verhaltensbezogenen Komponenten (Alltagskompetenz) des Wohlbefindens und der Funktionsfähigkeit. Dabei erfolgt die Beurteilung am besten durch die Patienten selbst.
Krankenhaus-Qualität aus Patientensicht
Die subjektiven Eindrücke und Erfahrungen der Patienten während eines Krankenhausaufenthalts werden auch in Deutschland zunehmend als eigenständige und wichtige Informationsquelle für die Qualität der Krankenhausversorgung anerkannt. Im Detail hat sich eine Studie der Bertelsmann-Stiftung mit der Frage Krankenhausqualität aus Patientensicht beschäftit. Die STudie gibt es zum Download als pdf hier.
Die Krankenhäuser nutzen Patientenzufriedenheit bislang vor allem als indikationsübergreifend erhobenen Parameter, der als Einpunktmessung (meistens am Ende des Aufenthalts) eine allgemeine Aussage über die Zufriedenheit ermöglicht. Diese Werte werden für Marketing-Aktivitäten genutzt.
Parallel dazu hat sich in den letzten Jahren eine differenziertere Bewertung der patientenrelevanten Faktoren entwickelt. Verstärkt wird darüber diskutiert, inwieweit Patientenzufriedenheit als eigenständige Dimension der Versorgungsqualität neben klinischer Effektivität und Patientensicherheit genutzt werden sollte.
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Patientenzufriedenheit als statistisch relevantes Qualitätsmerkmal der Krankenhausversorgung
Patientenzufriedenheit stellt ein statistisch relevantes Qualitätsmerkmal der Krankenhausversorgung dar.
Dass Patientenzufriedenheit nicht nur Aspekte wie Service und Hotelleistungen widerpiegelt, konnte eine statistische Analyse der Bertelsmann-Stiftung bestätigen.
Es besteht eine starke Korrelation zwischen mehr als 300.000 Patientenbewertungen der Weissen Liste mit den Qualitätsberichten der betreffenden Kliniken. Das belegt, dass in allen Versorgungsdimensionen ein starker Zusammenhang zwischen der Versorgungsqualität und der Patientenzufriedenheit besteht.
„Patienten können also meistens recht gut einschätzen, ob die Qualität einer Klinik stimmt“, fasst es Marcel Weigand, Projektleiter Krankenhaussuche der Weissen Liste und einer der Studienautoren, zusammen.
Aus Sicht der Weissen Liste belegen die statistischen Analysen, dass die Zufriedenheit der Patienten keineswegs nur von äußeren Faktoren wie den Hotel-Charakter des Aufenthalts abhängt. „Alle in der Studie betrachteten Struktur- und Qualitätsmerkmale üben einen erheblichen Einfluss auf die Zufriedenheit der Patienten mit dem Krankenhausaufenthalt aus – und das in sämtlichen Dimensionen, etwa bei der ärztlichen Versorgung oder der pflegerischen Betreuung“, stellen die Studienautoren heraus. Qualitätsfaktoren wie Personalausstattung pro Bett, Behandlungsprozesse und -ergebnisse korrelieren demnach mit der separat erhobenen Patientenzufriedenheit.
Einflussfaktoren auf Weiterempfehlungsbereitschaft
Eine andere Analyse der Bertelsmann-Stiftung (download hier) aus den Routinebefragungen der AOK und Barmer im Rahmen der PEQ-Messungen (patients experiece questionnaire) der Weissen Liste zeigte, das folgende Faktoren die Weiterempfehlungsbereitschaft der Patienten beeinflussen:
- Alter: Die Weiterempfehlungsbereitschaft für chirurgische Fachabteilungen steigt bei Männern wie auch bei Frauen mit zunehmendem Alter kontinuierlich. Frauen bewerten in den meisten Altersklassen kritischer als Männer
- Bettenanzahl: in großen Krankenhäusern ist die Weiterempfehlung geringer als in Häusern mit weniger Betten
- Hausarztdichte in der Region: In Gegenden mit mehr Hausärzten steigt die Patientenzufreidenheit (dazu auch hier der Artikel im Ärzteblatt)
- Art des Krankenhausträgers: Öffentliche Träger werden besser bewertet als private Klinikträger
Erfolgsfaktoren für Krankenhauswahl
Durch moderne Technologien wie z.B. Textanalyse (Text Mining) können Faktoren identifiziert werden, nach denen Patientinnen und Patienten ein Krankenhaus auswählen. So lassen sich z.B. Zugangswege stationär aufgenommener Patientinnen und Patienten feststellen. Nach wir vor werden die meisten Patienten durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte eingewiesen. Den größten Einfluss auf die Krankenhauswahl haben also nach wie vor niedergelassene Medizinerinnen und Mediziner. Selbsteinweisungen nehmen allerdings zu. Insofern zeigt sich eine Entwicklung hin zur mündigen Patientin bzw. zum mündigen Patienten.
Nach Studien des ifgs nutzen 38 Prozent aller Deutschen verstärkt das Internet, um sich zum Thema Gesundheit zu informieren – zum Beispiel in sozialen Netzwerken oder Selbsthilfeforen. Auch Bewertungsplattformen und Online-Terminbuchen werden zunehmend herangezogen.
Insofern spielen im Internet geäußerte Meinungen eine immer bedeutender werdende Rolle für ihre Attraktivität und haben damit maßgeblichen Einfluss auf Patientenströme.
Ein aktuelles FOM-Forschungsprojekt aus 2017 zeigte allerdings, dass Patientinnen und Patienten weniger die medizinische Qualität als Aspekte wie die Freundlichkeit des Personals bewerten.
„Gesundung ist generell keine Voraussetzung für eine positive Bewertung. Auch die Art der Behandlung und deren Effektivität werden selten bewertet. Stattdessen geht es häufig um das Verhalten von Ärztinnen und Ärzten und vom Pflegepersonal: Die Patientinnen und Patienten wollen wahrgenommen und respektiert werden“, erklären die FOM-Wissenschaftler
In einem Text-Mining Projekt wurden 100.000 Patienten-Bewertungen einer Klinikkette in verschiedenen Internetportalen untersucht. Es zeigten sich folgende Ergebnisse:
- Weder Gesundung noch die Art der Behandlung oder deren Effektivität sind Voraussetzung für eine positive Bewertung
- Viel wichtiger sind die Freundlichkeit von Stationsärzten und Pflegepersonal sowie die Aufklärung bzw. eine klare und verständliche Information bei Visite und Behandlung
Verschiedene andere Studien belegen, dass durch patientenzentrierte Entscheidungsfindung auch Outcome-Parameter (z.B. in der stationären Versorgung) positiv beeinflusst werden können.
In einer weiteren Studie wurden Einflussfaktoren der Patientenzufriedenheit zwischen einem Grundversorger und einem Maximalversorger-Krankenhaus verglichen.
Relevante Ergebnisse waren hier:
- Die Ansprüche und Wünsche der Patienten sowie deren Zufriedenheit und die Gewichtung der einzelnen Gesichtspunkte unterscheiden sich in allen abgefragten Bereichen (Informations-, Beteiligungs-, Kontakt- und Komfortaspekt während des Krankenhausaufenthaltes) nicht signifikant zwischen Grund- und Maximalversorger
- Für Patienten sind Kommunikation beziehungsweise der Kontakt mit Ärzten und Pflegern signifikant wichtiger ist als der Komfort
- Verbessert werden kann aus Patientensicht vor allem die Kommunikation bei Fehlern
- Am wichtigsten ist die medizinische Versorgung, am unwichtigsten das Unterhaltungsangebot. Mit beiden waren die Patienten sehr zufrieden
- Die Wichtigkeit der menschlichen Zuwendung als sozialem Faktor ist in beiden Kliniken ähnlich hoch und liegt deutlich vor Verpflegung und Unterhaltung
- Vergleicht man die Aspekte Kommunikation (zusammengesetzt aus dem persönlichen Kontakt zu den Ärzten, Kontakt zum Pflegepersonal und menschlicher Zuwendung) mit dem Komfort (hierzu zählen die Punkte Unterhaltung/ Ablenkung, Verpflegung und Privatsphäre) stellt man fest, dass sowohl am UKB als auch am JKH den Patienten der Kommunikationsaspekt signifikant wichtiger ist als der Komfortaspekt
Der Frage, wie genau ein Krankenhaus zufriedene Patienten erreicht, hat eine ganz aktuelle Doktorarbeit versucht zu beantworten. Hier wurde ein Modell mit Faktoren entwickelt, die sich auf die Patientenzufriedenheit auswirken.
Auch im Rahmen dieser Arbeit wurde ein weiteres Mal festgestellt, wie wichtig emotionale, menschliche Faktoren sind. Als Hauptkriterien wurden herausgearbeitet:
- Freundlichkeit
- Erreichbarkeit
- Mitgefühl
- Vertrauenswürdigkeit
- Kompetenz
von Ärzte und Pflegekräften
Patienten machen gemäß der Analse ihre Gefühle beim Verlassen des Krankenhauses demnach weniger davon abhängig, ob die Behandlung tatsächlich ihre Beschwerden lindern konnte. Vielmehr kommt es darauf an, wie gut betreut sie sich fühlten.
Die Empfehlung der Arbeit an die Krankenhäuser ist, mehr auf die Patienten einzugehen und darauf zu achten, Informationen besser und verständlicher weiterzugeben. Das kann zum Beispiel im Alltag dadurch geschehen, indem bei längeren Wartezeiten erklärt wird, was genau die entsprechenden Gründe hierfür sind.
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Dr. med. Fabian Stehle
Arzt, Ernährungsmediziner, Gesundheitsökonom
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